Opieka medyczna
Podstawowym elementem ubezpieczenia odszkodowań pracowniczych jest ochrona medyczna.
Zasiłek ten dotyczy wszystkich kosztów leczenia . Obejmuje opłaty za wizytę u lekarza, opiekę szpitalną, opiekę pielęgniarską, leki, medyczne testy diagnostyczne, fizykoterapię i trwałe wyposażenie medyczne (jak kule i wózki inwalidzkie). Zasiłek medyczny jest zwykle nieograniczony, bez żadnych odliczeń ani zwłok. Świadczenia są przyznawane, dopóki pracownik nie wyzdrowieje w pełni. W wielu stanach usługodawcy są refundowani za usługi medyczne w oparciu o harmonogram opłat. Harmonogram zawiera listę najczęstszych dostaw dla każdego rodzaju leczenia.
Zarządzana opieka
Większość stanów zezwala pracodawcom lub ich pracownikom na ubezpieczenie od odszkodowań w celu zapewnienia świadczeń w ramach zarządzanego planu opieki. Kilka stanów wymaga od ubezpieczycieli oferowania pracodawcom takiego planu. Programy opieki zarządzanej różnią się znacznie, ale większość z nich obejmuje jedną lub więcej następujących funkcji:
- Sieć dostawców Grupa lekarzy i innych pracowników służby zdrowia, którzy zawarli umowę z ubezpieczycielem lub pracodawcą w celu świadczenia usług medycznych po obniżonej cenie. Dostawcy są (lub powinni być) wykwalifikowani w medycynie pracy.
- Zarządzanie użytkowaniem Proces mający na celu zapewnienie, że rodzaj opieki medycznej zapewnianej pracownikom jest konieczny, odpowiedni i opłacalny. Wiele planów zawierających UR wymaga od usługodawców uzyskania wstępnego zatwierdzenia przed wykonaniem pewnych procedur medycznych.
- Pharmacy Benefit Manager Administrator programu leków na receptę, którego celem jest kontrola kosztów. PBM zawiera umowy z aptekami i producentami leków w celu uzyskania rabatów.
- Opieka medyczna Opieka medyczna nad zapewnieniem poszkodowanym pracownikom odpowiedniego leczenia, aby mogli jak najszybciej wrócić do pracy.
Niektóre stany regulują zarządzane plany opieki, podczas gdy inne nie. Tam, gdzie obowiązują przepisy, plany stosowane przez ubezpieczycieli lub pracodawców muszą spełniać wymagania państwowe. Na przykład prawo stanowe może wymagać, aby wszystkie zarządzane plany opieki zawierały wytyczne dotyczące leczenia, ocenę wykorzystania i zarządzanie opieką.
Niektóre państwa wymagają, aby poszkodowani pracownicy szukali leczenia od usługodawców w ramach sieci, jeśli pracodawca wprowadził zarządzany plan opieki. Inne stany pozwalają pracownikom szukać leczenia u dostawców spoza sieci.
Inwalidztwo
Świadczenia z tytułu niezdolności do pracy mają na celu zastąpienie zarobków, które pracownik traci w czasie, gdy jest on niepełnosprawny z powodu obrażeń związanych z pracą. Pracownik otrzymuje tylko część utraconych zarobków, a nie pełną kwotę.
Rodzaje niepełnosprawności
Niepełnosprawność dzieli się na cztery kategorie:
- Tymczasowa suma Pracownik jest całkowicie niepełnosprawny z powodu obrażeń i nie jest w stanie w ogóle pracować. Niepełnosprawność jest krótkotrwała. Na przykład pracownik rani kręgosłup i nie może wykonywać żadnej pracy przez sześć tygodni. Powraca do pełnych obowiązków po sześciotygodniowym inwalidztwie.
- Tymczasowe częściowe Pracownik jest tylko częściowo wyłączony z powodu obrażeń. Niepełnosprawność jest krótkotrwała. Na przykład pracownik łamie sobie rękę w pracy. Pracownik może pracować w niepełnym wymiarze godzin lub wykonywać pracę na niższym poziomie, podczas gdy jego ramię leczy.
- Stała suma Pracownik nie jest w stanie, z powodu urazu, zarobić przyszłych dochodów, wykonując rodzaj pracy, którą wykonywał, gdy doszło do urazu.
- Trwałe częściowe Zdolność pracownika do zarabiania jest częściowo zaburzona z powodu trwałego urazu, takiego jak utrata słuchu.
Płatności z tytułu niepełnosprawności
Kwota, jaką pracownik otrzymuje w ramach rent inwalidzkich, zależy od charakteru niepełnosprawności. Większość niepełnosprawności ma charakter tymczasowy. Czasowe ubezpieczenie na wypadek inwalidztwa na ogół podlega okresowi oczekiwania (często siedem dni). Nie przewiduje się żadnych świadczeń, chyba że niepełnosprawność wykracza poza okres oczekiwania.
Tymczasowe łączne płatności za tymczasowe całkowite inwalidztwo są zwykle oparte na odsetku (np. 66 2/3%) przeciętnego tygodniowego wynagrodzenia pracownika (wynagrodzenie pracownika przed szkodą). Na przykład pracownik, który zwykle zarabia 1000 USD tygodniowo, jest zepsuty przez dwa miesiące. Otrzymuje 667 USD tygodniowo za okres ośmiu tygodni.
Tymczasowe częściowe W przypadku tymczasowej częściowej niezdolności do pracy, pracownik na ogół otrzymuje obniżone wynagrodzenie (za pracę, którą może wykonać) oraz procent różnicy między normalnym wynagrodzeniem pracownika a jego lub jej obniżoną pensją. Na przykład pracownik rani nogę. Nie może wykonać swojej zwykłej pracy, która wymaga stałego zatrudnienia. Zwykle zarabia 1000 USD tygodniowo. Wykonuje pracę biurową przez dwa miesiące, podczas gdy jego noga leczy. Ta praca płaci tylko 500 $ tygodniowo. Różnica między jego normalnym wynagrodzeniem a jego bieżącym wynagrodzeniem wynosi 500 USD tygodniowo. Podczas jego dwumiesięcznego inwalidztwa zarabia 500 $ plus 333 $ (66 2/3% z 500 $) lub 833 $ na tydzień.
Stała suma Pracownik może kwalifikować się do trwałej niepełnosprawności, jeśli nie może pracować z powodu urazu, którego nie można wyleczyć. Zasadniczo pracownik jest zobowiązany do przedłożenia raportu lekarskiego ubezpieczycielowi pracodawcy. Pracownicy zajmujący się roszczeniami ubezpieczyciela dokonują przeglądu sprawozdania i decydują, czy pracownik kwalifikuje się do świadczeń. Sposób obliczania świadczeń zależy od stanu. W niektórych stanach pracownik może otrzymywać płatności do końca swojego życia.
Trwałe częściowe W niektórych stanach trwałe niepełne inwalidztwo dzieli się na dwie kategorie: harmonogram i nie-harmonogram. Zaplanowane urazy obejmują określoną część ciała, na przykład palec, dłoń lub oko. Pracownik, który na stałe zranił część ciała wymienioną w harmonogramie, kwalifikuje się do określonej liczby tygodni wypłaty rent inwalidzkich. Na przykład pracownik, który traci palec, może otrzymać, powiedzmy, 45 tygodni renty inwalidzkiej (w oparciu o 66 2/3 jego przeciętnego tygodniowego wynagrodzenia).
Jeśli pracownik poniósł trwałą szkodę częściową nie wymienioną w harmonogramie, jego świadczenia z tytułu niezdolności do pracy są obliczane zgodnie z prawem stanowym. W zależności od stanu świadczenia mogą być uzależnione od stopnia upośledzenia pracownika, utraty zdolności do zarobkowania, utraty wynagrodzenia lub innego czynnika.
Rehabilitacja
Większość stanów zapewnia pewien rodzaj rehabilitacji zawodowej pracownikom, którzy nie mogą wrócić do poprzedniej pracy z powodu kontuzji w miejscu pracy. Niektórzy zapewniają również rehabilitację psychologiczną, jeśli pracownik doznał urazu psychicznego związanego z pracą.
Śmierć
Jeśli jakikolwiek pracownik umiera z powodu obrażeń związanych z pracą, świadczenia z tytułu śmierci wypłacane są małżonkowi pracownika, małoletnim dzieciom i innym osobom pozostającym na utrzymaniu. Koszty pochówku są również pokrywane.